Ein Informationsangebot zur medizinischen Rehabilitation für Versicherte der Deutschen Rentenversicherung Bund

Formular R870

Ermittlungsfragebogen


Speichern Sie das Dokument nach dem Öffnen auf Ihrem Computer. Sie können das Dokument jederzeit speichern und nach nochmaligem Öffnen weiterbearbeiten oder Änderungen daran vornehmen. Sie können das Dokument selbstverständlich auch ausdrucken und handschriftlich ausfüllen.

Dieses Formular brauchen Sie nur ausfüllen, wenn Sie im Hauptantrag unter der Ziffer 14.2 „Ja“ angekreuzt haben.

ZifferAusfüllhinweis
Tragen Sie bitte ganz oben auf dieser Seite Ihre Versicherungsnummer ein.
1 Angaben zur Person.
Geben Sie bitte Ihren Namen und Ihr Geburtsdatum an.
Allgemeine Angaben zum Unfall bzw. Schadensereignis
2 Unfalldatum und Ort
Geben Sie hier bitte an, wann und wo sich der Unfall oder das Schadensereignis ereignet hat.
3 Art des Schadenereignisses
Kreuzen Sie bitte hier das für sie Zutreffende an.
4 Schilderung des Unfallhergangs
Machen Sie diese Angaben möglichst detailliert. Fügen Sie eine Unfallskizze bei. Sie können ein weiteres Blatt beilegen, wenn der Platz des Freitextfeldes nicht ausreichen sollte.
5 Geben Sie die Verletzungen an, die Sie durch das Schadensereignis erlitten haben.
6 Liegen noch Beschwerden vor?
Geben Sie die aktuellen Beschwerden an.
7 Auf wen ist der Unfall nach Ihrer Ansicht zurückzuführen?
Liegt fremdes Verschulden vor, machen Sie in den Freitextfeldern Angaben zum Verursacher.
8 Unfallaufnahme durch die Polizei.
Erfolgte eine Aufnahme, tragen Sie die Polizeidienststelle und das Aktenzeichen ein.
9 Wurde das Schadensereignis zu Anzeige gebracht? Wurde ein Ermittlungsverfahren eingeleitet?
Geben Sie die zuständige Staatsanwaltschaft oder das zuständige Gericht mit Aktenzeichen an.
10 Geltendmachung von Schadensersatzansprüche, bereits geschehen oder zukünftig geplant.
Nennen Sie den Schädiger, dessen Haftpflichtversicherer und das Aktenzeichen.
11 Gab es bereits eine Schadensregulierung?
Kreuzen Sie bitte das Zutreffende an.
12 Gab oder gibt es eine Schadenersatzklage?
Geben Sie das Gericht und das Aktenzeichen an.
13 Haben Sie einen Rechtsanwalt beauftragt?
Geben Sie Name und Adresse des Anwalts und das Aktenzeichen an.
14 Wurde der Unfall der Berufsgenossenschaft gemeldet?
Geben Sie Name und Adresse der Berufsgenossenschaft und das Aktenzeichen an.
15 Im Falle einer Schlägerei / eines Überfalls: Wurden Ansprüche nach dem Opferentschädigungsgesetz geltend gemacht?
Geben sie die zuständige Stelle und das Aktenzeichen an.
16 Nur bei Verkehrsunfällen
Kreuzen Sie die auf Sie zutreffende Rolle an, die Sie als Verkehrsteilnehmer während des Unfalls eingenommen hatten. Machen Sie in den vorgesehenen Feldern genaue Angaben zu Ihrem und zum gegnerischen Fahrzeug, benennen Sie Haftpflichtversicherungen und Aktenzeichen.
Nur bei Unfällen durch Schnee und Glatteis
17 Tragen Sie die genaue Unfalluhrzeit ein.
18 Tragen Sie die konkreten Witterungsverhältnisse während der Unfallzeit ein.
19 Wo ereignete sich der Unfall?
Geben Sie wenn möglich Ort, Straße, Hausnummer an.
20 Unfallstelle geräumt oder gestreut?
21 Wurde der Unfall dem Grundstückseigentümer gemeldet?
Geben Sie Name und Anschrift des Eigentümers an.
Angaben zu den Einkommensverhältnissen des Versicherten bzw. Geschädigten zum Zeitpunkt des Unfalls
22 Wurde Arbeitsentgelt erzielt (Angestelltenverhältnis oder selbstständige Arbeit)?
Geben Sie Name und Anschrift des Arbeitgebers oder die Art des Betriebes und Ihre Tätigkeit an.
23 Als Arbeitssuchender. Hatten Sie zum Zeitpunkt des Unfalls eine neue Beschäftigung in Aussicht?
Geben Sie Name und Anschrift des Arbeitgebers an.
24 Hat sich Ihr Einkommen durch den Unfall reduziert, als Sie wieder angefangen haben zu arbeiten?
25 Haben Sie wegen des Unfalls Ihre Arbeit verloren?
Angaben zu den behandelnden Ärzten
26 Genaue Angaben zu den Ärzten, die die Unfallfolgen behandeln (Name, Anschrift, Fachrichtung).
27 Unfallbedingter Krankenhausaufenthalt
Geben Sie Name und Anschrift des Krankenhauses, Zeitraum der Aufnahme und Station an.
28 Geben Sie Name, Anschrift und Fachrichtung Ihres Hausarztes an.
Durch Ihre Unterschrift entbinden Sie die unter den Ziffern 26, 27 und 28 genannten Ärzte und Häuser von Ihrer Schweigepflicht. Geben Sie Ihre Telefonnummer für eventuelle Rückfragen an.