Ein Informationsangebot zur medizinischen Rehabilitation für Versicherte der Deutschen Rentenversicherung Bund

Formular G115

Selbsteinschätzungsbogen


Speichern Sie das Dokument nach dem Öffnen auf Ihrem Computer. Sie können das Dokument jederzeit speichern und nach nochmaligem Öffnen weiterbearbeiten oder Änderungen daran vornehmen. Sie können das Dokument selbstverständlich auch ausdrucken und handschriftlich ausfüllen.

Das Ausfüllen des Selbsteinschätzungsbogens und alle Angaben, die Sie darin machen sind freiwillig.

ZifferAusfüllhinweis
Tragen Sie bitte Ihre Versicherungsnummer, Ihren Namen und Ihr Geburtsdatum ein.
1

In diesem Freitextfeld können Sie Ihre Wünsche und Erwartungen an die Reha beschreiben, z. B. von Ihrem Wunsch – und Wahlrecht Gebrauch machen.

4

Schildern Sie hier, was Sie sonst belastet oder inwieweit Ihre gesundheitlichen Probleme in andere Bereiche Ihres Lebens eingreifen und Sie zusätzlich beeinträchtigen.

Unterschreiben Sie das Formular und versehen Sie es mit dem aktuellen Datum.